入会(新規会員申込書・会員登録変更届)

入会(会員登録)や変更をご希望の方は、以下の申込みフォームをダウンロードいただき、必要事項をご記入の上、ご申請をお願い致します。

 ■Wordファイル版(添付ファイル送付用)

新規会員入会申込書

賛助会員入会申込書

会員登録変更届

 ■PDFファイル版(FAX送信用)

新規会員入会申込書

賛助会員入会申込書

会員登録変更届

 

【重要なお願い】
入会のお申し込み、または会員登録項目に変更がある場合は、下記メールアドレスへ、ご記入済みの添付ファイルを送付頂くか、FAX送信をお願い致します。

送付・送信先

日本ボツリヌス治療学会事務局
〒770-8503 徳島県徳島市蔵本町3丁目18-15 藤井センター4階408
徳島大学医歯薬学研究部 先端創薬臨床研究室内
TEL:088-633-7943(内線 7946)
FAX:088-634-6469
E-mail:c-ishihara@tokushima-u.ac.jp

 

年会費

正会員:医師、歯科医師及び賛助会員 10,000円

準会員:医師以外の医療従事者 5,000円

賛助会員(医療従事者以外の団体または個人)

    団体(原則として医歯薬関連企業) 100,000円

    個人(原則として医歯薬関連企業社員) 10,000円

学生会員(医学部・医療系学部学生) 無料

施設会員 20,000円

会計年度は4月1日~翌年3月31日です。
年会費は下記銀行口座へのお振込みをお願いいたします。
※お振込手数料はご負担お願いいたします。

■口座情報

銀行:三菱UFJ銀行
支店:六本木支店 (店番コード:045)
普通預金: 0457359
口座名義: ニホンボツリヌスチリヨウガツカイ

銀行:ゆうちょ銀行
支店:六二八支店(読み ロクニハチ)(店番:628)
普通預金:1723932
口座名義:ニホンボツリヌスチリョウガツカイ