入会(新規会員申込書・会員登録変更届)

入会(会員登録)や変更をご希望の方は、以下の申込みフォームをダウンロードいただき、必要事項をご記入の上、ご申請をお願い致します。

 ■Wordファイル版(添付ファイル送付用)

新規会員入会申込書

賛助会員入会申込書

会員登録変更届

 ■PDFファイル版(FAX送信用)

新規会員入会申込書

賛助会員入会申込書

会員登録変更届

 

【重要なお願い】
入会のお申し込み、または会員登録項目に変更がある場合は、下記メールアドレスへ、ご記入済みの添付ファイルを送付頂くか、FAX送信をお願い致します。

送付・送信先

日本ボツリヌス治療学会事務局
〒770-8503 徳島県徳島市蔵本町3丁目18-15 藤井センター4階408
徳島大学医歯薬学研究部 先端創薬臨床研究室内
TEL:088-633-7943(内線 7946)
FAX:088-634-6469
E-mail:c-ishihara@tokushima-u.ac.jp

年会費

・会員:医師・歯科医師                 10,000円
・会員(メディカルスタッフ):医師以外の医療従事者    5,000円
・賛助会員:団体(原則として医歯薬関連企業)     100,000円
・賛助会員:個人(原則として医歯薬関連企業社員)    10,000円
・施設会員                       20,000円

会計年度は4月1日~翌年3月31日です。
年会費は下記銀行口座へのお振込みをお願いいたします。
※入金にかかる手数料は会員負担となりますので、予めご了承ください。

■口座情報

○銀行:三菱UFJ銀行

【店  名】六本木支店 (店番コード:045)
【預金種目】普通預金
【口座番号】0457359
【口座名義】ニホンボツリヌスチリヨウガツカイ

○銀行:ゆうちょ銀行

【店  名】六二八支店(読み ロクニハチ)(店番:628)
【預金種目】普通預金
【口座番号】1723932
【口座名義】ニホンボツリヌスチリョウガツカイ